序　 言

　　本共識適于目前未接受放療、化療或手術(shù)治療，且未處于住院狀態(tài)下的惡性腫瘤患者。包括惡性腫瘤完全緩解、部分緩解、無(wú)變化和/或無(wú)腫塊的患者。目前，國內外仍缺乏針對惡性腫瘤康復期患者的營(yíng)養管理共識，這在一定程度上影響這類(lèi)患者的臨床結局。中國營(yíng)養學(xué)會(huì )委托北京協(xié)和醫院營(yíng)養科牽頭，聯(lián)合中國疾病預防控制中心、中國醫學(xué)科學(xué)院腫瘤醫院、北京大學(xué)腫瘤醫院、河北醫科大學(xué)第一醫院、浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院等單位，按照循證醫學(xué)原則，選擇當前最佳證據，經(jīng)反復討論修改，最終形成本共識。證據等級采用牛津循證醫學(xué)中心分級系統。本共識可供各級醫生、護士、營(yíng)養（醫）師、腫瘤營(yíng)養教育和衛生管理專(zhuān)業(yè)人員參考。

第一部分　研究證據

1 營(yíng)養篩查及評定

　　對惡性腫瘤康復期患者進(jìn)行營(yíng)養風(fēng)險篩查有利于對營(yíng)養不良進(jìn)行早期識別及干預以改善臨床的結局。篩查工具應具備基于循證醫學(xué)基礎、簡(jiǎn)單易行、高敏感性和特異性的特點(diǎn)?？蛇x用營(yíng)養風(fēng)險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002, NRS-2002)等工具。經(jīng)篩查存在營(yíng)養風(fēng)險者，應進(jìn)行營(yíng)養評定，包括膳食攝入、人體成分、體力活動(dòng)及主要代謝指標和炎癥指標測定。

2 營(yíng)養干預的循證基礎

　　惡性腫瘤住院患者一般會(huì )接受手術(shù)、放化療、生物靶向治療等治療手段[5]。對出院后患者的營(yíng)養建議，既要結合腫瘤治療及機體代謝狀況，還要充分考慮患者基礎疾病情況。歐洲腸內腸外營(yíng)養學(xué)會(huì )(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)等相關(guān)指南，均建議惡性腫瘤患者康復期患者應定期至專(zhuān)業(yè)營(yíng)養（醫）師處尋求營(yíng)養建議。經(jīng)調整后患者仍不能通過(guò)日常膳食滿(mǎn)足營(yíng)養需求時(shí)，須加用較高能量密度的口服營(yíng)養補充劑(oral nutritional supplements，ONS)，必要時(shí)給予腸內營(yíng)養或腸外營(yíng)養。

3 能量及營(yíng)養素供給

3.1 能量

　　惡性腫瘤康復期患者能量攝入可參考健康人群標準，以25～35 kcal/(kg·d)為起始量。如已存在營(yíng)養風(fēng)險，均應給予充足能量以避免進(jìn)一步的體重下降。如患者存在攝入不足情況，需考慮增加膳食攝入的能量密度。

3.2 碳水化合物

　　在體重下降并伴胰島素抵抗者，若碳水化合物較高會(huì )加重血糖負荷，進(jìn)而增加高血糖所致感染風(fēng)險。故碳水化合物供能應占總能量的40%或更低。對不存在胰島素抵抗者，可參考一般人群標準，碳水化合物供能占總能量的50%～65%。碳水化合物應來(lái)源于全谷類(lèi)食物、蔬菜、水果和豆類(lèi)等，利于減低腫瘤復發(fā)風(fēng)險及合并心腦血管疾病風(fēng)險，對超重或肥胖患者利于降低體質(zhì)量。添加糖可在一定程度上降低患者食欲，減少食物攝入量而導致?tīng)I養風(fēng)險。

3.3 蛋白質(zhì)

　　增加蛋白質(zhì)攝入可增強患者肌肉蛋白質(zhì)合成代謝。惡性腫瘤患者蛋白質(zhì)攝入應在1.0g/(kg·d)以上，若體力活動(dòng)下降且存在系統炎癥狀態(tài)，蛋白質(zhì)可增至1.2～1.5g/(k·d)。在腎功能正常者，給予1.5g/（kg·d）蛋白質(zhì)是安全的[18]；但如存在急/慢性腎功能不全，蛋白質(zhì)攝入不應超過(guò)1.0g/（kg·d）。優(yōu)質(zhì)蛋白應占總蛋白量的50%以上。

3.4 脂肪

　　脂肪供能應占全日攝入能量的20～35%。惡性腫瘤患者可更多利用脂肪酸供能。n-3脂肪酸降低炎癥反應，減少免疫抑制。如存在體重下降并伴胰島素抵抗，可增加中鏈甘油三酯(MCT)供能比，減少碳水化合物的供能比，優(yōu)化糖脂比例。高飽和脂肪可能縮短生存時(shí)間，而增加單不飽和脂肪可能延長(cháng)生存時(shí)間。

3.5 營(yíng)養素補充劑

　　Meta分析表明，營(yíng)養素補充劑不能改善惡性腫瘤患者全因死亡率，不能降低惡性腫瘤相關(guān)死亡率，不能降低惡性腫瘤復發(fā)風(fēng)險。值得注意的是，營(yíng)養素補充劑的臨床研究難度較大，所得結論尚存在矛盾，需要高水平研究獲得更高強度的證據。目前認為，在膳食攝入不足或經(jīng)檢查證實(shí)存在某類(lèi)營(yíng)養素缺乏或不足時(shí)，可經(jīng)有資質(zhì)的營(yíng)養（醫）師評估后使用營(yíng)養素補充劑。

3.6營(yíng)養支持

　　對存在營(yíng)養風(fēng)險患者應早期啟動(dòng)營(yíng)養支持，包括ONS、腸內或/和腸外營(yíng)養。Meta分析顯示，ONS可提高患者生活質(zhì)量并增加體質(zhì)量。對加用ONS 1w以上但營(yíng)養攝入未獲改善，或攝入量低于推薦量60%持續1～2 w者，應予腸內或/和腸外營(yíng)養。營(yíng)養支持應遵循階梯治療原則，依次進(jìn)行營(yíng)養咨詢(xún)、ONS、腸內營(yíng)養、部分腸外營(yíng)養+腸內營(yíng)養和全腸外營(yíng)養。

4 膳食模式

　　肥胖和代謝綜合癥是惡性腫瘤復發(fā)獨立危險因素。惡性腫瘤康復期患者同時(shí)也是出現第二腫瘤及其他慢性病的高危人群。大量攝入蔬菜和水果，減少紅肉及加工肉類(lèi)，選擇低脂乳制品，經(jīng)常食用全谷物食物，選用堅果或橄欖油，利于提高總體生存率。大量攝入紅肉可增加罹患結直腸癌、乳腺癌及其他惡性腫瘤風(fēng)險。Meta分析明確，大量攝入蔬菜水果等平衡膳食可降低惡性腫瘤患者心血管疾病風(fēng)險及全因死亡率。

5 運動(dòng)和心理治療

　　在腫瘤患者康復過(guò)程中，規律性運動(dòng)不可或缺。高強度研究證據提示，規律性運動(dòng)利于降低各類(lèi)惡性腫瘤復發(fā)風(fēng)險。通過(guò)心理調控使惡性腫瘤患者獲得良好心理狀態(tài)對綜合治療有確定性效果。

第二部分 推薦意見(jiàn)

1 營(yíng)養篩查及評定

　　●應對所有惡性腫瘤康復期患者定期進(jìn)行營(yíng)養篩查，判斷是否存在營(yíng)養風(fēng)險和營(yíng)養不良。(A，2a)

　　●對可能存在營(yíng)養風(fēng)險者，應進(jìn)行營(yíng)養評定，對膳食狀況、代謝指標、人體成分、肌肉狀況、體能狀況及系統性炎癥的程度等進(jìn)行定量評價(jià)。(B，2b)

2 循證基礎上的營(yíng)養干預

　　●惡性腫瘤康復期患者應定期接受有資質(zhì)的營(yíng)養（醫）師的建議。(A，1a)

　　● 惡性腫瘤康復期患者應在有資質(zhì)的營(yíng)養（醫）師建議下，避免或減輕營(yíng)養素缺乏或不足，逐漸達到并維持合理體重，保持機體適宜瘦體組織及肌肉量。(A，1a)

　　●惡性腫瘤康復期患者接受營(yíng)養支持可減少營(yíng)養相關(guān)不良事件或疾病發(fā)生風(fēng)險，最大程度提高生活質(zhì)量。(A，1a)

3 能 量 及 營(yíng) 養 素 供 給

3.1能量

　　●惡性腫瘤康復期患者的能量推薦可參考健康人群標準及患者體力活動(dòng)狀況等，予以25～35kcal/kg/d，再根據患者實(shí)際能量需求進(jìn)行調整。(C，4)

　　●如存在攝入不足，需考慮提高膳食攝入的能量密度。(A，2a)

3.2碳水化合物

　　●惡性腫瘤康復期患者，如不存在胰島素抵抗，其比例應為50%～65%；如存在胰島素抵抗，碳水化合物供能應占總能量40%或更低(B，2b)。

　　●在胃腸功能允許的條件下，應增加全谷物食物、蔬菜和水果攝入，限制添加糖攝入。(B，2b)

3.3蛋白質(zhì)

　　●肝腎功能無(wú)明顯異常者，應攝入充足蛋白質(zhì)，達到1.0～1.5g/(kg·d)。優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應占總蛋白量的50%以上。(B，2b)

3.4脂肪

　　●如不存在胰島素抵抗，膳食脂肪供能應占全日總能量20%～35%。如存在胰島素抵抗，可在保證必需脂肪酸供應的基礎上，增加MCT供給；并減少碳水化合物的供能比，優(yōu)化糖脂比例。(B，2b)

　　●應限制飽和脂肪攝入，增加n-3多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入。(B，2b)

3.5 營(yíng)養素補充劑

　　●經(jīng)均衡膳食攝入必需的各類(lèi)微量營(yíng)養素，無(wú)必要時(shí)不盲目使用營(yíng)養素補充劑。(B，2a)

　　●在膳食攝入營(yíng)養素不足，或經(jīng)生化檢查或臨床表現證實(shí)存在某類(lèi)營(yíng)養素缺乏或不足時(shí)，可經(jīng)有資質(zhì)的營(yíng)養（醫）師評估后使用營(yíng)養素補充劑。(D，5)

3.6營(yíng)養支持

　　●存在營(yíng)養風(fēng)險的患者應及時(shí)就診于有資質(zhì)的營(yíng)養（醫）師，經(jīng)營(yíng)養咨詢(xún)加強膳食營(yíng)養供給，必要時(shí)加用口服營(yíng)養補充（ONS）或特殊醫學(xué)用途配方食品。如膳食攝入未改善營(yíng)養狀況，或未滿(mǎn)足60%目標能量需求超過(guò)1周，可依次選擇腸內或腸外營(yíng)養。(B，2b)

4 膳食模式

　　●惡性腫瘤完全緩解患者食物應多樣化，多吃新鮮蔬果和全谷物食品，攝入充足的魚(yú)、禽、蛋、乳和豆類(lèi)，減少紅肉，限制加工肉類(lèi)攝入。(B，2b)

　　●惡性腫瘤完全緩解患者如存在早飽、納差等癥狀，建議少量多餐，減少餐時(shí)液體攝入。餐間補充水分。(B，2b)

5 運動(dòng)和心理治療

　　●惡性腫瘤康復期患者可在專(zhuān)業(yè)人士指導下選擇適合自身特點(diǎn)的規律性身體活動(dòng)，并遵循循序漸進(jìn)原則。(A，2a)

　　●對惡性腫瘤康復期患者的心理問(wèn)題應及時(shí)應用心理療法進(jìn)行干預。(A，2a)

專(zhuān)家工作組

組    長(cháng)：于  康

副  組  長(cháng)：李增寧  叢明華  方  玉  張片紅

成　　員：李融融  李春微  崔  敏  應  捷

學(xué)術(shù)顧問(wèn)：楊月欣  石漢平  薛長(cháng)勇

評閱專(zhuān)家：楊月欣  翟鳳英  程義勇  蘇宜香  楊曉光  郭俊生  郭長(cháng)江      

全文發(fā)表于《營(yíng)養學(xué)報》2017年39卷4期321-326頁(yè)