本期內容由中國營(yíng)養學(xué)會(huì )糖尿病營(yíng)養分會(huì )供稿，與您分享糖尿病醫學(xué)營(yíng)養治療進(jìn)展。

伴隨著(zhù)經(jīng)濟的快速發(fā)展和生活水平的提高、生活方式的轉變，全球糖尿病患者數以驚人的速度增長(cháng)。1980年我國糖尿病患病率僅為0.67%，2013年飆升至10.4%[1,2]。根據國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation, IDF）最新數據，2019年我國成人糖尿病患者已達1.164億，居于全球首位。中國已成為全球糖尿病流行的中心[3]。

作為糖尿病治療的五駕馬車(chē)之一，飲食控制是基礎治療手段。20世紀70年代美國糖尿病協(xié)會(huì )（American Diabetes Association, ADA）首次頒布“糖尿病患者營(yíng)養與飲食推薦原則”[4]，1994年ADA提出醫學(xué)營(yíng)養治療（Medical Nutrition Therapy, MNT）的概念，明確了糖尿病臨床治療過(guò)程中營(yíng)養治療的重要性與其工作流程[5]。此后，MNT的理念及臨床實(shí)踐不斷推陳出新，其在糖尿病預防、治療及并發(fā)癥防治中的重要地位日益為大家所認識和接受。

一、糖尿病醫學(xué)營(yíng)養治療的定義及目標

MNT是糖尿病治療的重要措施，包括個(gè)體化營(yíng)養評估、營(yíng)養診斷和營(yíng)養計劃制定。MNT可優(yōu)化患者血糖管理，利于理想體重的維持并能有效預防營(yíng)養不良的發(fā)生，對預防、綜合治療糖尿病，預防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生均具有重要作用。目前認為，MNT應貫穿于糖尿病預防及治療的各個(gè)階段，以期為臨床醫務(wù)人員和糖尿病患者提供最佳的營(yíng)養干預方法；在結合治療目標、治療策略的基礎上，充分考慮患者本人意愿，使患者得以轉變營(yíng)養生活方式，以最終實(shí)現長(cháng)期臨床結局和生存質(zhì)量的改善[6]。

糖尿病MNT的目標在于：

（1）糾正代謝紊亂，使血糖、血脂等指標達到并維持在合理范圍，減少心血管病的危險因素；

（2）提供合理的營(yíng)養支持，改善患者健康狀況，包括滿(mǎn)足特殊患者，如兒童、青少年、孕婦、乳母、老年人等的特殊生理需要；

（3）預防、延緩并減輕各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量[7]。

二、國際糖尿病醫學(xué)營(yíng)養治療指南的制定及更新

作為糖尿病治療的基礎，糖尿病MNT的重要性已被廣泛認可，為規范其實(shí)施，提高其科學(xué)性及臨床實(shí)用性，多個(gè)國家及組織紛紛出臺了糖尿病MNT相關(guān)指南，如ADA、國際糖尿病聯(lián)盟、美國臨床內分泌醫師協(xié)會(huì )、英國糖尿病組織、歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì )等機構。多部糖尿病MNT指南的出臺，在臨床及科研領(lǐng)域均對糖尿病MNT的發(fā)展起到了巨大的推動(dòng)作用。

20世紀70年代ADA首次頒布“糖尿病患者營(yíng)養與飲食推薦原則”，并于其后進(jìn)行多次指南更新，在糖尿病MNT中影響意義深遠。目前最新版本為2019年5月由Diabetes Care發(fā)布的《成人糖尿病及糖尿病前期營(yíng)養治療共識報告》[8]，該共識建立在2014年推薦標準的基礎上，檢索了Pubmed在2014年1月-2018年2月發(fā)表的關(guān)于1型、2型糖尿病及糖尿病前期患者相關(guān)營(yíng)養治療的文獻。指南內容涵蓋MNT的有效性、宏量營(yíng)養素、膳食模式、能量平衡及體重管理、甜味劑、乙醇、微量營(yíng)養素、營(yíng)養治療在預防管理糖尿病并發(fā)癥中的地位、糖尿病腎病等12個(gè)部分。

三、糖尿病醫學(xué)營(yíng)養治療相關(guān)研究進(jìn)展

糖尿病的主要危害在于不斷迅速升高的發(fā)病率和各種并發(fā)癥，對患者健康的危害和生命的威脅，以及由此引起的社會(huì )經(jīng)濟負擔。隨著(zhù)對糖尿病發(fā)病機制和病理生理認識的深入，對糖尿病的預防及醫學(xué)營(yíng)養治療的相關(guān)研究也提上議事日程。自20世紀后期啟動(dòng)的對糖尿病的預防以及營(yíng)養干預的醫學(xué)研究取得了重大進(jìn)展。

20世紀80年代進(jìn)行的中國大慶研究和瑞典Malmo研究對糖耐量減低人群（Impaired glucose tolerance, IGT）的干預試驗提示，包括飲食指導和運動(dòng)鍛煉的生活方式干預約6年可顯著(zhù)降低2型糖尿病的發(fā)病率，這為此后的進(jìn)一步研究奠定了良好的基礎。芬蘭糖尿病預防研究（Diabetes Prevention Study, DPS）和美國糖尿病預防計劃（Diabetes Prevention Program, DPP）經(jīng)過(guò)約3年的強化生活方式干預，皆降低2型糖尿病發(fā)病相對危險性58%。DPS試驗在中止后的4年觀(guān)察期中，原強化生活干預組繼續受益，糖尿病發(fā)生率仍低于對照組。Malmo研究在結束后繼續隨訪(fǎng)了6年，原IGT強化干預組的生存率與原糖耐量正常者相同，而原IGT對照組的死亡率較強化干預組高一倍。綜上研究證實(shí)，與藥物干預IGT所起作用多數僅能延緩糖尿病發(fā)生有所不同，有效的生活方式干預，促使受試者改變了不健康的生活方式，可起到預防糖尿病發(fā)生、延長(cháng)壽命的效果。

近幾年來(lái)，有關(guān)糖尿病MNT的研究更為豐富，已成為糖尿病相關(guān)醫學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。一項英國研究[9]對30例病程在0.5-23年的2型糖尿病患者進(jìn)行為期8周的極低熱量飲食干預后，進(jìn)行為期6個(gè)月的正常能量飲食，在體重下降的基礎上，使13例患者血糖、糖化血紅蛋白及第一時(shí)相胰島素分泌恢復正常。Wainstein等研究了健康人群、2 型糖尿病患者在膳食規律紊亂（錯過(guò)早餐，夜間進(jìn)食等）的情況下生理節律調控基因（CG，Ampk，Sirt1）的表達以及血糖、胰島素應答、iGLP-1的變化，發(fā)現規律飲食有助于健康人群及2型糖尿病患者生理節律調控基因的表達上調，反之則會(huì )使其表達下調、增加餐后血糖曲線(xiàn)下面積、升高胰島素和iGLP-1水平。研究通過(guò)與表觀(guān)遺傳學(xué)的檢測相結合，進(jìn)一步說(shuō)明了膳食與生活方式對于血糖調控的機制。

大量設計科學(xué)、內容豐富的糖尿病MNT研究讓我們感受到了更顯著(zhù)的多學(xué)科交叉，趨于關(guān)注表觀(guān)遺傳學(xué)、精準醫學(xué)、激素調控與疾病早期機制理論等，糖尿病MNT科學(xué)研究在更加緊密地與臨床需要相結合。

四、糖尿病醫學(xué)營(yíng)養治療實(shí)踐在我國的發(fā)展

近年來(lái)，隨著(zhù)人們對于糖尿病認知程度的深入及大量科學(xué)研究的開(kāi)展，越來(lái)越多的臨床一線(xiàn)醫護人員及患者開(kāi)始認識到糖尿病MNT的重要性，糖尿病MNT的臨床實(shí)踐亦得到了長(cháng)足的發(fā)展。

（1）學(xué)術(shù)團體的成立與我國糖尿病MNT相關(guān)指南的發(fā)布

2018年12月，在中國營(yíng)養學(xué)會(huì )的大力支持下，我國成立了第一個(gè)以糖尿病MNT為核心內容的中國營(yíng)養學(xué)會(huì )糖尿病營(yíng)養分會(huì )，分會(huì )以糖尿病MNT科學(xué)研究、臨床實(shí)踐及規范化臨床路徑建立等內容為主要工作內容。分會(huì )主任委員上海交通大學(xué)附屬第六人民醫院臨床營(yíng)養科葛聲主任召集全國臨床營(yíng)養領(lǐng)域、內分泌學(xué)領(lǐng)域專(zhuān)家20余人編寫(xiě)了我國第一部以膳食為推薦內容的循證醫學(xué)指南《中國2型糖尿病膳食指南》[10]。

除此之外，我國其他學(xué)會(huì )團體或多學(xué)科交叉亦頒布多項糖尿病MNT相關(guān)指南，如《中國糖尿病醫學(xué)營(yíng)養治療指南（2013）》[11]、《糖尿病醫學(xué)營(yíng)養治療專(zhuān)家共識》[12]、《兒童青少年糖尿病營(yíng)養治療專(zhuān)家共識（2018版）》[13]等。學(xué)術(shù)團體的成立及相關(guān)指南的頒布，均為糖尿病MNT的發(fā)展奠定了良好的基礎。

（2）糖尿病MNT門(mén)診的開(kāi)設

對于糖尿病等慢性代謝性疾病患者，定期接受糖尿病MNT等教育、提高依從性是保障MNT效果的前置條件。因此，應從制度和流程方面進(jìn)行設計，以保證糖尿病醫學(xué)MNT的正確執行。目前，國內外均在探討營(yíng)養參與糖尿病綜合治療的適宜路徑，美國營(yíng)養和飲食學(xué)會(huì )（Academy of Nutrition and Dietetics，AND）推薦患者應在診斷糖尿病以后的半年內完成3-6次由注冊營(yíng)養師提供的營(yíng)養咨詢(xún)［14］，并推薦更多的醫療保險，如商業(yè)保險等均應將糖尿病MNT納入報銷(xiāo)范圍。

近年來(lái)，我國各級醫院臨床營(yíng)養科建設工作取得長(cháng)足的進(jìn)步，相關(guān)工作開(kāi)展日益規范，三級甲等醫院營(yíng)養門(mén)診開(kāi)設已成常規，部分醫院還開(kāi)設了多學(xué)科協(xié)作的聯(lián)合門(mén)診。一項隨機對照研究[15]顯示：在糖尿病MNT中，聯(lián)合門(mén)診組（內分泌科、臨床營(yíng)養科）較常規門(mén)診更利于血糖控制，并能有效減少低血糖事件發(fā)生。另外一項隨機對照研究[16]發(fā)現：與傳統門(mén)診比較，包括營(yíng)養門(mén)診在內的糖尿病聯(lián)合門(mén)診可以改善患者的飲食結構以及血糖、血脂等指標，并大大提高了飲食指導的專(zhuān)業(yè)性。

綜上所述，糖尿病MNT的作用及機制近年來(lái)正得到進(jìn)一步闡明，規范化、持久化的營(yíng)養治療成為提高糖尿病患者生存質(zhì)量、降低糖尿病及其并發(fā)癥負擔的有力保證，最終提高糖尿病患者的整體健康水平。

中國營(yíng)養學(xué)會(huì )糖尿病營(yíng)養分會(huì )  馮曉慧  葛聲

參考文獻

[1]中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì ). 中國 2 型糖尿病防治指南（2013 年版）. 中華糖尿病雜志. 2014;6(7):447-98.

[2]Wang L, Gao P, Zhang M, Huang Z, Zhang D, Deng Q, Li Y, Zhao Z, Qin X, Jin D, Zhou M, Tang X, Hu Y, Wang L. Prevalence and Ethnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013. JAMA. 2017;317(24):2515-23.

[3]International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 8th edition 2017. 2017:1-147.

[4]American Diabetes Association. Principles of nutrition and dietary recommendations for patients with diabetes mellitus: 1971. Diabetes.1971, 20:633-634.

[5]American Diabetes Association． Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus ( Position Statement)［J］．Diabetes Care, 1994, 17: 519-522.

[6]American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2010. Diabetes Care. 2010, 33 (Suppl 1):S11-61.

[7]American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. Diabetes Care. 2008, 31 (Suppl 1):S61-79.

[8]EVERT A B，DENNISON M，GARDNER C D，et al．Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes：a consensus report［J］．Diabetes Care，2019，42（5）：731-754．DOI：10.2337/dci19-0014.

[9]Steven S, Hollingsworth KG, AI Mrabeh A, et al. Very low-calorie diet and 6 months of weight stability in type 2 diabetes: Pathophysiological changes in responders and nonresponders. Diabetes Care, 2016, 39: 808-815.

[10]葛聲，張片紅，馬愛(ài)勤，等．《中國 2 型糖尿病膳食指南》及解讀［J］．營(yíng)養學(xué)報，2017，39（6）：521-529．

[11]中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )，中國醫師協(xié)會(huì )營(yíng)養醫師專(zhuān)業(yè)委員會(huì ).中國糖尿病醫學(xué)營(yíng)養治療指南（2013）［J］．中華糖尿病雜志，2015，7（2）：73-88．

[12]王衛慶，寧光，包玉倩，等．糖尿病醫學(xué)營(yíng)養治療專(zhuān)家共識［J］．中華內分泌代謝雜志，2013，29（5）：357-362．

[13]《兒童青少年糖尿病營(yíng)養治療專(zhuān)家共識（2018 版）》編寫(xiě)委員會(huì ).兒童青少年糖尿病營(yíng)養治療專(zhuān)家共識（2018 版）［J］．中華糖尿病雜志，2018，10（9）：569-577．

[14]FRANZ M J，MACLEOD J，EVERT A，et al．Academy of Nutrition and Dietetics nutrition practice guideline for type 1 and type 2 diabetes in adults：systematic review of evidence for medical nutrition therapy effectiveness and recommendations for integration into the nutrition care process［J］．J Acad Nutr Diet，2017，117（10）：1659-1679．

[15]陳凱，秦愛(ài)平，胡芳，等 ．聯(lián)合門(mén)診模式對老年糖尿病病人治療效果分析．心血管康復醫學(xué)雜志，2012,4:389-392.

[16]郭玉文，曹婧然，曹鳳林等．糖尿病營(yíng)養門(mén)診在糖尿病綜合治療中的效果評價(jià)．第六屆全國中西醫結合營(yíng)養學(xué)術(shù)會(huì )議論文資料匯編，重慶：2015:3.